Tijekom nadzora, inspekcijom timu je posebnu pozornost privukao slijed postupanja nakon smrti pacijenta
Zdravstvena inspekcija utvrdila je “ozbiljne propuste” u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan na Jankomiru nakon smrti 32-godišnjeg pacijenta Kristiana Josipa Periša, stoji u nalazima zdravstvene inspekcije koje je objavilo Ministarstvo zdravstva. Nadzor će se nastaviti, kažu, i navode da je potrebno utvrditi odgovornost svih odgovornih, pa i ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća.
Provedenim nadzorom inspekcija je, kažu, utvrdila nesukladnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja, dok je vremenski odmak u pregledu snimki videonadzora i prijavljivanju uočenih nepravilnosti otvorio dodatna pitanja o pravodobnosti postupanja i ispunjavanju zakonskih obveza. Osim toga, navode da u postupanju nije poštivan propisan protokol.
Budući da na temelju dosad prikupljenih činjenica i pregleda dokumentacije nije donesen konačan zaključak o okolnostima smrti pacijenata, najavljeno je da će se nastaviti zdravstveno-inspekcijski nadzor kako bi se razjasnila važna pitanja.
“Dosad utvrđene okolnosti, očitovanje ravnateljice te snimka videonadzora objavljena u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih djelatnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike”, izvijestio je Samostalni sektor za inspekcije u zdravstvu.
Što je utvrdila inspekcija?
Prema dostupnim informacijama, pacijent je 21. listopada u 13:36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je bio fizički sputan remenjem.
U večernjim satima, dodaje se, pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka koji, kako je utvrdila inspekcija, “nisu provedeni sukladno propisanom protokolu”, pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju.
Pacijenta je reanimirala i izvanbolnička medicinska služba, ali neuspješno. Pacijent je preminuo u 21:26 sati.
Kako bi se utvrdio točan uzrok smrti zatražena je obdukcija, a još je čeka nalaz.
Inspekcija je uvidom u medicinsku dokumentaciju i na temelju razgovora s dostupnim djelatnicima pronašla nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja i zbog toga zahtjeva dodatnu stručnu provjeru.
‘Ozbiljna pitanja o postupanju uprave Klinike’
Tijekom nadzora, inspekcijom timu je posebnu pozornost privukao slijed postupanja nakon smrti pacijenta.
“Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice, ona je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22:25 sati. Istoga je dana sastavljeno izvješće o događaju, no ono nije potpisano od svih zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u postupanju”, navodi se u izvješću inspekcije.
Ravnateljica je izjavila da je 22. listopada usmeno tatražila od IT podrške da se sačuvaju snimke iz bolničke sobe. Iako ju je IT idućeg dana obavijestio da su snimke sačuvane, pregledane su tek 4. studenog.
“Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika. Dana 5. studenoga kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača”, stoji u priopćenju inspekcije.
Snimke su policiji predane 6. studenoga. Dan kasnije uslijedili su izvanredni otkazi trojici medicinskih tehničara.
“Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva. U odnosu na edukaciju zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, ravnateljica je navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025. godine što je neprimjereno malo u odnosu na djelatnost kojom se ustanova bavi”, navode nakon inspekcije.
Inspekcijski nadzor se nastavlja
Na temelju dosad prikupljenih činjenica i pregleda medicinske dokumentacije nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima događaja, navodi se u prioćenju.
“Stoga će se zdravstveno-inspekcijski nadzor nastaviti, uz dodatno razjašnjavanje niza važnih pitanja:
Zašto je prošlo gotovo dva tjedna od pohrane snimki videonadzora do njihova pregleda?
Zašto Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni, u skladu s obvezama koje proizlaze iz propisa o kvaliteti i sigurnosti zdravstvene zaštite od strane bolnice?
Kada je o slučaju obaviješteno Upravno vijeće Klinike i što je učinilo po saznanju ovog događaja?
Zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju?
Jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika i koje je mjere uprava poduzela?”, navode iz inspekcijskog tima.
Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba tražit će dokumentaciju i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta. Sve će se to proslijediti Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i medicinskih tehničara.
Sigurnost pacijenata i odgovornost ne smiju biti upitni
“Sigurnost pacijenata temeljna je obveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih djelatnika, nego i učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor, pravodobno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama. Zdravstvena inspekcija nastavit će nadzor te će, nakon prikupljanja svih relevantnih informacija, donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti konkretne mjere iz svoje nadležnosti, s ciljem zaštite sigurnosti pacijenata i sprječavanja ponavljanja ovakvih tragičnih događaja”, zaključuju u priopćenju i navode kako će inspekcija surađivati s policijom, pravosudnim tijelima i nadležnim institucijama.
“Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila”, kažu u priopćenju, piše Net.hr.
